Consensus d'experts sur la prophylaxie post-exposition de la rage chez les enfants (édition 2025)

Les enfants appartiennent à la population à haut risque d’exposition à la rage. En raison de leurs caractéristiques physiologiques et psychologiques ainsi que de leur faible capacité d'autoprotection, ils sont sujets à de graves morsures à la tête, au visage ou sur plusieurs sites du corps, avec un risque plus élevé d'apparition de maladies. De plus, la prophylaxie post-exposition (PPE) contre la rage chez les enfants a ses propres caractéristiques en termes de prise en charge des plaies, d'application devaccins contre la rage, et des agents immunisants passifs. Pour résoudre les problèmes actuels de cognition incohérente et de gestion non standardisée dans la pratique de la PPE contre la rage chez les enfants en Chine, le comité de travail sur la prévention et le contrôle de la rage de l'Association chinoise de médecine préventive, la branche de traitement des blessures animales de l'association chinoise de sauvetage médical et la branche de prévention et de traitement des blessures animales et des maladies infectieuses aiguës de l'association de médecine intégrative de Pékin ont réuni des experts nationaux compétents. Basé sur une récupération et une évaluation complètes des dernières preuves de recherche au pays et à l'étranger, et en référence aux normes et lignes directrices pertinentes, combinées à l'expérience clinique de la PPE contre la rage chez les enfants en Chine, ce consensus a été formulé pour améliorer de manière globale le niveau de gestion de la PPE contre la rage chez les enfants en Chine.

Préface

La rage est une maladie infectieuse zoonotique causée par une infection par des virus du genre Lyssavirus de la famille des Rhabdoviridae, généralement provoquée par une infection par le virus de la rage [1]. La rage se caractérise principalement par des manifestations cliniques spécifiques telles que l'hydrophobie, l'aérophobie, les spasmes des muscles pharyngés et la paralysie progressive. Il n’existe actuellement aucune méthode de traitement clinique efficace. Une fois la maladie développée, le taux de létalité atteint presque 100 %, ce qui constitue une menace sérieuse pour la vie et la santé humaines [2]. L'exposition à la rage fait référence au fait d'être mordu, griffé ou d'avoir des muqueuses ou des lésions cutanées léchées par un animal enragé, un animal suspecté d'être enragé ou un animal hôte dont l'état de santé ne peut être déterminé, ou d'avoir des plaies ouvertes ou des muqueuses directement en contact avec la salive ou des tissus pouvant contenir le virus de la rage [3]. La prophylaxie post-exposition (PPE) contre la rage est la principale mesure de prévention et de contrôle, comprenant le traitement des plaies, la vaccination contre la rage et l'utilisation d'agents d'immunisation passive contre la rage. Une gestion standardisée de la PPE peut prévenir l’apparition de la maladie [4].

À l'exception de l'Antarctique, la rage est répandue sur tous les continents. L'OMS estime qu'environ 59 000 personnes meurent chaque année de la rage. L'Asie et l'Afrique sont des pays très endémiques pour la rage, avec le plus grand nombre de décès. L'Asie compte environ 30 000 décès par an dus à la rage, l'Inde ayant le fardeau de rage le plus lourd, avec environ 20 000 décès par an [2, 5]. Depuis 2007, les efforts de prévention et de contrôle de la rage en Chine ont progressé progressivement, avec une baisse des cas signalés pendant 17 années consécutives dans tout le pays. Cependant, en 2024, un total de 167 cas ont été signalés dans tout le pays, soit une augmentation de 36,9 % par rapport à 2023, ce qui indique que la dynamique de transmission ou l'efficacité de la prévention et du contrôle ont pu changer [6].

Dans les zones d’endémie rabique, l’exposition à la rage causée par les morsures de chien survient principalement chez les enfants [7-9]. Dans le même temps, les enfants constituent également une population à forte incidence de rage. Selon les statistiques, environ 40 % des cas de rage surviennent chez des enfants de moins de 15 ans en Asie et en Afrique [10]. Selon une étude sur les caractéristiques démographiques des cas de rage en Chine de 2005 à 2024, la tranche d'âge de 6 à 20 ans représentait 14,9 %, se classant en deuxième position [6]. Puisqu'il n'existe actuellement aucune directive ou norme spécialisée et complète traitant spécifiquement de la PPE pour les enfants en Chine, le groupe d'experts de ce consensus, sur la base des preuves médicales fondées sur des preuves existantes au pays et à l'étranger combinées à la pratique clinique, est parvenu à un consensus sur le contenu pertinent de la PPE pour la rage chez les enfants en Chine afin de fournir des recommandations scientifiques et standardisées pour le travail clinique.

I. Méthodes de développement du consensus

L'équipe de développement de ce consensus était composée de 132 experts sélectionnés dans des domaines professionnels pertinents en Chine, notamment la chirurgie d'urgence, la prévention et le contrôle des maladies infectieuses, ainsi que le diagnostic et le traitement des blessures animales, qui étaient disposés à participer à l'élaboration du consensus. Les membres de l’équipe comprenaient des experts principaux, des experts en rédaction, des experts en révision et des secrétaires de travail.

Sous la direction d'experts principaux, les rédacteurs ont systématiquement recherché la littérature relative à la PPE pour la rage chez les enfants publiée dans le pays et à l'étranger, combinée à la pratique clinique en Chine et aux entretiens avec des médecins, et a finalement établi le système de questions cliniques devant être abordé par ce consensus.

Des experts en rédaction ont mené une analyse structurée de questions cliniques basée sur le principe PICO (P : Population/Patient, I : Intervention, C : Contrôle/Comparaison, O : Indicateurs de résultat) et ont utilisé de manière exhaustive des mots libres et des mots sujets pour une recherche systématique de la littérature. Bases de données documentaires consultées : PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP et Wanfang Data Knowledge Service Platform. Mots-clés de recherche en anglais : pédiatrie, enfants, rage, prophylaxie post-exposition, PPE, morsure d'animal, vaccin. Mots-clés de recherche chinois : enfants, rage, blessures animales, prévention de l'exposition, vaccin. Durée de récupération : depuis la création de la base de données jusqu'en octobre 2025. Les types de littérature inclus couvraient les normes pertinentes publiées officiellement, les lignes directrices, le consensus d'experts, les résumés de preuves, les revues systématiques et les études originales. Une fois que les experts en rédaction ont terminé l'organisation du tableau de preuves, la méthode GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) a été utilisée pour la notation des preuves et l'évaluation des recommandations (tableau 1). Le 15 novembre 2025, une réunion de discussion d'experts hors ligne s'est tenue à Wuhan. En tenant compte de facteurs tels que les préférences et les valeurs des patients en Chine, les avantages et les inconvénients des interventions, l'accessibilité médicale, l'équité et l'applicabilité clinique, 14 recommandations préliminaires ont été formulées. Les secrétaires de travail ont suivi le principe Delphi modifié pour mener des enquêtes par questionnaire auprès des experts chargés de l'examen, discutant et modifiant chaque recommandation élément par élément. Chaque recommandation n'a été établie que si elle a reçu l'approbation d'au moins 90 % des experts chargés de l'examen.

Ce consensus a été enregistré sur la Plateforme internationale d’enregistrement et de transparence des directives de pratique, sous le numéro d’enregistrement PREPARE-2025CN1504.

II. Caractéristiques de l'exposition à la rage chez les enfants

En termes de cognition comportementale, les enfants sont naturellement curieux, actifs et disposés à entrer en contact avec divers animaux, mais peuvent ne pas être capables de juger correctement les émotions des animaux (telles que la peur, l'avertissement, etc.) et de taquiner les animaux de manière inappropriée. Les enfants ont une mauvaise conscience de leur propre protection, ne peuvent pas identifier à temps les situations dangereuses et n'ont pas de capacité de protection personnelle, ce qui les rend plus vulnérables aux attaques d'animaux et subissent même de graves blessures à plusieurs endroits du corps [11-12]. Après avoir été attaqués par des animaux, outre les blessures physiques, les enfants peuvent également subir une énorme pression psychologique. Ils peuvent choisir de cacher les faits de peur d'être réprimandés, de ne pas informer leurs tuteurs de leurs blessures et de retarder les visites médicales [13]. Les jeunes enfants ont une capacité d'expression linguistique insuffisante et sont souvent dans un état très tendu après une blessure, incapables de décrire avec précision le processus, le moment et la situation de l'animal blessé par des animaux lors des visites médicales, ce qui pose certains défis aux médecins pour juger du niveau d'exposition, évaluer les risques et décider des plans de gestion. De plus, les jeunes enfants ont une mauvaise tolérance à la douleur. L'examen physique, le traitement des plaies, la vaccination et l'application d'agents d'immunisation passive s'accompagnent souvent de pleurs et d'une faible coopération, ce qui peut conduire à des plaies manquées, à une irrigation et un débridement incomplets et à l'incapacité d'utiliser localement des agents d'immunisation passive contre la rage, nécessitant une attention particulière.

En termes de physiologie et de psychologie, les jeunes enfants sont généralement de petite taille, relativement proches en taille des grands mammifères. Une fois attaqués, ils sont facilement mordus ou griffés sur la tête, le visage, le cou, les membres supérieurs et d’autres parties. Des études ont montré que la tête, le visage et le cou sont les sites de morsure les plus courants chez les enfants mordus par des chiens [14-15]. La tête, le visage et le cou ont une distribution nerveuse dense et une courte distance absolue par rapport au système nerveux central, avec une période d'incubation courte de la rage et un risque élevé d'apparition de la maladie [2]. La peau et les muqueuses des enfants sont relativement délicates, plus sujettes aux dommages, aux saignements et à d'autres expositions relativement graves. Les blessures causées par les animaux chez les enfants peuvent entraîner des problèmes psychologiques. Certains enfants développeront une peur des animaux, de l’anxiété, des troubles du sommeil, etc., et les cas graves pourront même développer un trouble de stress post-traumatique (SSPT) [16]. Une fois que des cicatrices se forment sur des parties exposées telles que la tête et le visage des enfants, elles peuvent également affecter la santé mentale. Par conséquent, pour les enfants exposés à la rage, il faut se concentrer sur la santé mentale et une intervention psychologique doit être menée si nécessaire [17].

III. Classification des risques et évaluation de l'exposition à la rage chez les enfants

Recommandation 1 : Pour les enfants exposés à la rage, une évaluation complète doit être menée strictement selon les normes nationales basées sur l'état de la plaie, l'état de l'animal blessé et le propre statut immunitaire de l'enfant afin de déterminer le niveau d'exposition à la rage. (Niveau de preuve : A, Force de la recommandation : Recommandation forte)

L'exposition à la rage se produit généralement par des égratignures et des morsures d'animaux hôtes de la rage, des lésions cutanées ou des muqueuses entrant en contact avec la salive et les sécrétions des animaux hôtes. Dans de rares cas, la transplantation d’organes et l’inhalation d’aérosols (tels que des matériels opératoires contenant de fortes concentrations de virus rabique dans des laboratoires ou des activités dans des grottes à forte densité de chauves-souris rabiques) peuvent également servir de voies d’exposition à l’infection par le virus rabique [18].

Selon les dispositions des « Spécifications des travaux de prévention et d'élimination de l'exposition à la rage (édition 2023) », l'exposition à la rage est divisée en trois niveaux, avec différentes mesures de gestion prises pour différents niveaux [3] :

Exposition de niveau I : contact ou alimentation d'animaux, ou léchage de la peau intacte. Les personnes considérées comme exposées au niveau I doivent nettoyer le site de contact sans prise en charge médicale.

Exposition de niveau II : peau nue légèrement mordue ou égratignures/abrasions mineures sans saignement évident. L'exposition de niveau II nécessite une prise en charge des plaies et une vaccination contre la rage. Pour une exposition de niveau II avec déficit immunitaire sévère, ou une exposition de niveau II sur la tête et le visage lorsque l'état de santé de l'animal blessé ne peut être déterminé, la direction doit suivre les protocoles d'exposition de niveau III.

Exposition de niveau III : morsures ou égratignures cutanées pénétrantes uniques ou multiples, ou peau cassée léchée, ou plaies ouvertes ou muqueuses contaminées par de la salive ou des tissus, ou contact direct avec des chauves-souris. Les personnes exposées au niveau III doivent subir un traitement des plaies, une injection d'agents d'immunisation passive contre la rage et une vaccination contre la rage.

Il convient de noter en particulier que la « classification des risques d'exposition à la rage » n'est pas équivalente à la « classification des plaies ». En plus de prendre en compte l'état de la plaie, les caractéristiques de l'animal blessé et le statut immunitaire de la personne exposée doivent également être pris en compte [19].

Ces dernières années, certains chercheurs ont proposé de définir une exposition extrêmement grave, telle que des morsures graves à la tête, au visage et au cou ou des morsures multiples dans tout le corps qui, selon les médecins cliniciens, sont très susceptibles de transmettre le virus de la rage, comme étant une exposition de niveau IV. En plus d’une vaccination précoce contre la rage, une prise en charge plus stricte des plaies doit être effectuée et une dose complète d’immunoglobuline humaine antirabique (HRIG) ou d’anticorps monoclonal anti-virus de la rage (RmAb) calculée en fonction du poids corporel doit être utilisée [20]. Sur la base des caractéristiques de l'exposition à la rage chez les enfants, la classification de l'exposition de niveau IV a une signification pratique positive pour les PPE antirabiques graves auxquelles les enfants sont sujets.

Recommandation 2 : Pour les enfants exposés à la rage, lors de la collecte des antécédents médicaux, en plus de poser la question à l'enfant, il convient également d'interroger les adultes qui l'accompagnent. Le corps de l'enfant doit être entièrement exposé pour un examen physique complet et détaillé afin d'éviter des blessures manquées. (Niveau de preuve : B, Force de la recommandation : Recommandation forte)

Les caractéristiques significatives qui distinguent l’exposition à la rage chez les enfants de celle des adultes doivent être notées lors de la classification et de l’évaluation du risque de rage chez les enfants :

① Lors de la collecte des antécédents médicaux, en plus de demander à l'enfant, les médecins doivent également s'enquérir en détail auprès des adultes qui l'accompagnent sur le processus de blessure (comme le déclencheur de l'attaque de l'animal, s'il s'agissait d'une attaque active, si plusieurs personnes ont été blessées, etc.) et la situation de l'animal blessé (comme l'espèce animale, s'il a été surveillé, s'il a été vacciné avec des produits vétérinaires).vaccin contre la rage, état de santé, etc.). Dans le même temps, ils doivent également interroger les adultes accompagnateurs en détail sur les antécédents de vaccination de l'enfant contre la rage, contre le tétanos et les antécédents de maladies sous-jacentes.

② Pour éviter des blessures manquées, il est recommandé d'exposer complètement le corps de l'enfant pour un examen physique détaillé. Les zones d'examen clés comprennent les zones couvertes de poils, derrière les oreilles, entre les doigts et les orteils, la zone périnéale et d'autres zones facilement manquées.

③ En raison du manque de sensibilisation des enfants au danger que représentent les chauves-souris, ils sont plus susceptibles d'entrer en contact avec les chauves-souris que les adultes, et les égratignures et les morsures des chauves-souris peuvent être trop petites pour être détectées [21-23]. Par conséquent, les enfants en contact direct avec des chauves-souris doivent être très vigilants. Même si aucun dommage évident à la peau ou aux muqueuses n'est observé au site de contact, l'OMS et le CDC américain recommandent tous deux une gestion selon une exposition de niveau III [2, 24].

IV. Principes de gestion des plaies liées à l'exposition à la rage chez les enfants

Recommandation 3 : Pour les blessures profondes et étendues dues à l'exposition à la rage chez les enfants, il est recommandé d'utiliser du matériel d'irrigation professionnel pour l'irrigation, et une anesthésie locale doit être réalisée avant l'irrigation. Pour les plaies profondes et étendues à la tête et au visage ou les plaies multiples sur tout le corps, l'irrigation peut être réalisée sous anesthésie générale en salle d'opération si les conditions le permettent. (Niveau de preuve : A, Force de la recommandation : Recommandation forte)

Les morsures de chien et de chat sont des types courants de blessures chez les animaux, les morsures de chien représentant environ 85 à 90 % et les morsures de chat représentant 5 à 10 %, étant également la principale cause d'exposition à la rage chez les enfants [25-26]. Les blessures graves par morsure de chien sont généralement complexes et présentent principalement des blessures composites telles que lacération, perforation et écrasement. Certaines plaies semblent intactes en surface, mais les tissus sous-jacents peuvent être dévitalisés en raison d'un déchirement, d'un écrasement ou d'une altération de l'apport sanguin [27]. Par rapport aux plaies générales, elles présentent des risques plus élevés d’infection, de retard de cicatrisation et de formation de cicatrices pathologiques [28]. Les morsures de chat sont généralement des plaies perforantes, plus susceptibles de provoquer des infections profondes telles que des abcès, une arthrite pyogène et une ostéomyélite [29].

La prise en charge des plaies après une exposition à la rage comprend principalement l’irrigation, la désinfection et le débridement chirurgical, qui constituent une composante importante de la PPE. La prise en charge standardisée des plaies peut non seulement prévenir l’infection par le virus de la rage, mais constitue également une pierre angulaire importante pour prévenir l’infection par d’autres agents pathogènes et favoriser la cicatrisation des plaies.

L'irrigation des plaies est la principale étape du traitement des plaies après une exposition à la rage. Les spécifications actuelles de la Chine en matière de prévention de l'exposition et d'élimination de la rage exigent une irrigation approfondie de tous les sites de morsure et d'égratignure pendant environ 15 minutes en utilisant de l'eau savonneuse (ou d'autres nettoyants alcalins faibles, des solutions d'irrigation professionnelles) en alternance avec de l'eau courante sous une certaine pression, suivie d'un lavage de la plaie avec du sérum physiologique et enfin en utilisant du coton absorbant stérile pour éliminer le liquide résiduel afin d'éviter les résidus d'eau savonneuse ou de nettoyants [3, 30]. L'équipement d'irrigation professionnel peut maintenir une pression et une température stables du débit d'eau, changer la direction du débit d'eau et faciliter l'irrigation de différentes parties, ce qui le rend plus adapté à l'irrigation des plaies profondes et larges dues à l'exposition à la rage chez les enfants.

Les plaies mineures sans saignement évident provoquent une faible douleur pendant l'irrigation, mais les plaies graves et profondes provoquent une douleur intense pendant l'irrigation que les enfants ne peuvent généralement pas tolérer. Une anesthésie locale de routine est recommandée pour garantir l’efficacité de l’irrigation des plaies [3]. Pendant l'anesthésie locale, l'utilisation d'une aiguille plus fine pour percer la peau et l'injection lente d'un anesthésique local dans les tissus peuvent réduire la douleur. De plus, l’ajout de bicarbonate de sodium approprié à la lidocaïne pour augmenter le pH peut également réduire la douleur [31]. En cas de blessures profondes et étendues à la tête et au visage ou de blessures multiples sur tout le corps, les enfants ne peuvent généralement pas coopérer. Si les conditions le permettent, l’irrigation des plaies peut être réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire [32]. L'anesthésie générale pour l'irrigation des plaies offre de bonnes conditions aux médecins pour irriguer soigneusement chaque plaie afin de garantir l'efficacité de l'irrigation, et un débridement chirurgical ultérieur peut être effectué après l'irrigation, en particulier pour les plaies impliquant de grandes zones de défauts de la peau et des tissus mous, ou associées à des lésions nerveuses et vasculaires importantes [33].

Recommandation 4 : Pour les plaies causées par l'exposition à la rage chez les enfants, en particulier les plaies à la tête et au visage, il est recommandé de refermer les plaies autant que possible dans le cadre d'une évaluation des indications et d'une prise en charge standardisée des plaies. Si les conditions le permettent, une suture fine de la plaie peut être réalisée. (Niveau de preuve : A, Force de la recommandation : Recommandation générale)

Les blessures causées par l’exposition à la rage présentent généralement un risque élevé d’infection. Le risque d'infection doit être évalué de manière exhaustive à partir de plusieurs dimensions, notamment le site de la plaie, le degré de contamination, le délai avant la visite médicale, l'espèce d'animal blessé et l'état général de l'enfant. Pour les plaies présentant un faible risque d’infection, la fermeture primaire de la plaie doit être réalisée autant que possible sur la base d’une prise en charge standardisée des plaies [34-35]. Des études ont montré que des morsures de mammifères soigneusement sélectionnées peuvent subir une fermeture primaire avec un taux d'infection d'environ 6 % [36].

Les morsures de chien présentent un risque d’infection relativement faible. Actuellement, plusieurs essais contrôlés randomisés ont montré que la fermeture primaire des plaies par morsure de chien après le traitement de la plaie n'augmente pas le risque d'infection postopératoire de la plaie [37-39]. Une méta-analyse de 2014 sur la fermeture primaire des plaies par morsure de chien a suggéré que la fermeture primaire n'augmentait pas le risque de survenue d'une infection (40). Les morsures de chat ont des taux d'infection beaucoup plus élevés que les morsures de chien, environ 20 à 80 %, et surviennent plus tôt, quelques heures seulement après la blessure, la fermeture primaire doit donc être prudente pour les morsures de chat [41].

Du point de vue du site de la blessure, les enfants sont plus sujets à une exposition de la tête et du visage. Bien que l’exposition de la tête et du visage présente un risque élevé d’apparition de la rage, en raison de l’approvisionnement en sang abondant et de la forte capacité anti-infectieuse de la tête et du visage, l’apparition d’une infection bactérienne est faible après une blessure et une fermeture primaire doit être réalisée autant que possible [40, 42].

Dans des circonstances normales, les plaies cutanées des enfants guérissent plus rapidement, mais les enfants âgés de 2 ans jusqu'à la fin de la puberté présentent un risque plus élevé d'hyperplasie cicatricielle [43]. Une mauvaise cicatrisation ou des cicatrices évidentes peuvent avoir certains impacts sur la santé mentale et l’adaptabilité sociale des enfants. Des sutures fines doivent être réalisées autant que possible si les conditions le permettent pour éviter la formation de cicatrices. La suture fine est basée sur le concept de base de la suture cosmétique, le noyau étant une suture de plaie en couches pour assurer une apposition fine du derme et de l'épiderme, et l'apposition épidermique ne devrait produire pratiquement aucune tension [34]. Actuellement, il existe également des rapports en Chine faisant état d'effets cliniques postopératoires satisfaisants et de taux d'infection réduits pour les sutures primaires des plaies de morsures de chien, prévenant avec succès la déformation du visage et la formation de cicatrices sévères chez les enfants [44-45].

Recommandation 5 : Pour les plaies causées par l'exposition à la rage chez les enfants, il est recommandé de sélectionner des pansements cicatrisants humides appropriés ou d'appliquer une technologie de thérapie par pression négative (TPN) en fonction de l'état de la plaie après la prise en charge de la plaie afin de favoriser la cicatrisation des plaies et de réduire la formation de cicatrices. (Niveau de preuve : B, Force de la recommandation : Recommandation générale)

Les résultats des recherches de Winter [46] ont montré que les plaies guérissent plus rapidement dans un environnement humide, ouvrant ainsi la voie à la théorie de la guérison humide. Le cœur de la cicatrisation humide consiste à utiliser des pansements humides pour sceller les plaies, créant ainsi localement un environnement chaud, humide et pauvre en oxygène pour favoriser la cicatrisation des plaies et réduire la formation de cicatrices, qui est désormais devenue une méthode standard de traitement des plaies reconnue au niveau international. Les pansements humides comprennent les pansements hydrocolloïdes, les pansements à l'alginate, les pansements en mousse, etc. Dans le cadre du travail clinique, les pansements appropriés doivent être sélectionnés en fonction des caractéristiques des différents pansements et de l'état spécifique de la plaie [47-48]. Les plaies causées par l'exposition à la rage chez les enfants, en tant que type particulier de plaie, conviennent également aux pansements humides [49].

La technologie de thérapie des plaies par pression négative (TPN) s'est avérée être une méthode de traitement des plaies efficace qui peut favoriser la cicatrisation des plaies par de multiples mécanismes [50] :

① La pression négative rapproche activement les bords de la plaie, réduisant considérablement la quantité de réparation tissulaire nécessaire à la cicatrisation.

② La tension tissulaire et la tension générées par la pression négative peuvent stimuler la croissance du tissu de granulation et favoriser la génération capillaire.

③ La pression négative peut rapidement éliminer localement de grandes quantités d'exsudats et de substances inflammatoires des plaies.

④ La pression négative peut éliminer les substances infectieuses et réduire la charge bactérienne sur les plaies. Actuellement, la technologie NPWT a été utilisée dans le traitement des morsures complexes de chien avec de bons résultats. Des études ont montré que par rapport aux méthodes traditionnelles de traitement des plaies, la TPN réduit les taux d'infection et raccourcit le temps de récupération [51].

Recommandation 6 : Les antibiotiques ne sont pas systématiquement nécessaires pour traiter les blessures causées par l'exposition à la rage chez les enfants. Pour les plaies à haut risque d’infection, il est recommandé d’appliquer des antibiotiques à indication pédiatrique pour prévenir l’infection. (Niveau de preuve : A, Force de la recommandation : Recommandation forte)

Il y a eu une controverse quant à savoir si les antibiotiques devraient être systématiquement utilisés à titre prophylactique pour les blessures causées par l'exposition à la rage. Des études ont montré que les morsures de chien à faible risque (n'impliquant pas les nerfs, les vaisseaux sanguins, les os, les tendons, les articulations, etc.), si elles sont soigneusement irriguées et débridées dans les 8 heures suivant la blessure, peuvent bien guérir sans utilisation d'antibiotiques prophylactiques [52-53]. Actuellement, la plupart des chercheurs estiment que pour les plaies présentant un risque élevé d’infection, des antibiotiques prophylactiques sont recommandés [18, 54].

Les plaies à haut risque d’infection comprennent :

① Blessures par écrasement impliquant les tissus profonds ;

② Plaies perforantes (telles que les morsures de chat) ;

③ Plaies refermées principalement après un débridement chirurgical ;

④ Plaies situées sur les mains, le visage ou les organes génitaux ;

⑤ Plaies proches des os, des articulations ou des greffes vasculaires ;

⑥ Plaies situées dans des zones de cellulite antérieures ou dans des zones avec un mauvais drainage veineux/lymphatique ;

⑦ Patients atteints de maladies sous-jacentes graves et d'immunodéficience ;

⑧ Patients qui n'ont pas reçu de traitement de la plaie 8 heures après la blessure, etc. [55].

L'anti-infection prophylactique doit utiliser des antibiotiques à large spectre pouvant couvrir la flore buccale des animaux blessés tels que les chiens et les chats (telles que les espèces de Pasteurella, les espèces de Capnocytophaga et les bactéries anaérobies) et la flore de la surface cutanée des enfants (telles que les espèces de Staphylococcus, les streptocoques du groupe A, etc.). Pour les blessures causées par l’exposition à la rage chez les enfants, le premier choix pour une anti-infection prophylactique est l’amoxicilline/clavulanate de potassium par voie orale pendant 3 à 5 jours [54]. L’amoxicilline/clavulanate de potassium s’est avérée sûre et efficace pour diverses maladies infectieuses pédiatriques, et la posologie doit être ajustée en fonction de l’âge conformément aux instructions d’utilisation [56]. Si les enfants sont allergiques à l’amoxicilline, d’autres antibiotiques bêta-lactamines ayant des indications pédiatriques peuvent être envisagés. A noter que les antibiotiques fluoroquinolones sont contre-indiqués chez les enfants de moins de 18 ans.

V. Principes d'application du vaccin antirabique chez les enfants

Recommandation 7 : Les enfants exposés à la rage devraient être vaccinés contre la rage le plus tôt possible, et le calendrier de vaccination peut être sélectionné en fonction de l'âge et du risque d'exposition. Pour les enfants de moins de 2 ans, le site de vaccination doit être le muscle antérolatéral de la cuisse, en évitant l'injection dans la fesse. (Niveau de preuve : A, Force de la recommandation : Recommandation forte)

La PPE doit être initiée dès que possible après une exposition à la rage. La vaccination contre la rage est la mesure essentielle de la PPE et le principal moyen de prévention de la rage. Actuellement, la Chine dispose principalement de trois types de vaccins contre la rage avec différents substrats cellulaires : le vaccin primaire sur cellules rénales de hamster (PHKCV), le vaccin sur cellules Vero purifiées (PVRV) et le vaccin sur cellules diploïdes humaines (HDCV). Les vaccins antirabiques actuellement approuvés en Chine, que ce soit pour la prophylaxie pré-exposition ou la PPE, sont tous administrés par injection intramusculaire, et quels que soient les adultes ou les enfants, la dose unique est d'une dose. Les « Spécifications des travaux de prévention et d'élimination de l'exposition à la rage (édition 2023) » ont ajouté le calendrier de vaccination 2-1-1 (schéma de Zagreb : 1 dose sur deux sites le jour 0, 1 dose chacun le jour 7 et le jour 21) sur la base du calendrier de vaccination original à 5 ​​doses (régime d'Essen : 1 dose chacun le jour 0, le jour 3, le jour 7, le jour 14 et le jour 28). Tous les vaccins qualifiés approuvés peuvent utiliser le calendrier de vaccination à 5 doses, tandis que le calendrier de vaccination 2-1-1 n'est applicable qu'aux vaccins contre la rage qui ont été approuvés pour ce calendrier en Chine [3, 30]. Les enfants réexposés dans les 3 mois après avoir terminé le cycle complet de vaccination contre la rage n’ont pas besoin de vaccination de rappel. Les enfants réexposés 3 mois ou plus après avoir terminé le traitement complet doivent recevoir 1 dose de vaccin antirabique pour une vaccination de rappel aux jours 0 et 3 respectivement.

Des études approfondies antérieures ont montré que le schéma de vaccination 2-1-1 et le schéma de vaccination à 5 doses présentaient une bonne immunogénicité et une bonne sécurité, sans différence significative dans l'incidence des effets indésirables entre les deux schémas [57-59]. Cependant, une étude a inclus 1 109 enfants d’âge préscolaire utilisant le calendrier de vaccination à 5 doses et 1 267 utilisant le calendrier de vaccination 2-1-1 pour la vaccination contre la rage. Des symptômes cliniques ont été observés pendant 30 minutes après chaque vaccination et un suivi téléphonique a été effectué 24, 48 et 72 heures après la vaccination. Les résultats ont montré que l'incidence des réactions fébriles après les 2 premières doses du régime 2-1-1 était significativement plus élevée que celle induite par la première dose du régime Essen, ce qui peut être lié au taux métabolique élevé et à la faible capacité de régulation de la température des enfants d'âge préscolaire (60). D’autres résultats d’études ont montré que le programme de vaccination 2-1-1 peut permettre d’obtenir des titres d’anticorps neutralisants plus élevés et des taux de séroconversion plus élevés dans un laps de temps plus court [61], ce qui peut avoir une signification positive pour les expositions à haut risque telles que l’exposition de la tête et du visage ou des blessures multiples dans tout le corps chez les enfants. Par conséquent, les médecins traitants doivent analyser de manière approfondie et sélectionner le calendrier de vaccination en fonction de l'âge de l'enfant et du risque d'exposition.

Les vaccins contre la rage doivent éviter d'être injectés dans la fesse de l'enfant car la couche adipeuse de la fesse est épaisse, avec relativement peu de cellules présentatrices d'antigène dans le tissu adipeux, ce qui peut affecter l'immunogénicité du vaccin, et le côté médial de la fesse présente le nerf sciatique qui peut être endommagé (62). Pour les enfants de 2 ans et plus, les vaccins antirabiques doivent être administrés dans le muscle deltoïde du haut du bras. Pour les enfants de moins de 2 ans, étant donné que le développement du muscle deltoïde se produit plus tard que celui du muscle antérolatéral de la cuisse, le site de vaccination doit être le muscle antérolatéral de la cuisse.

Recommandation 8 : Pour les enfants exposés à la rage qui sont vaccinés dans le cadre du programme national de vaccination,vaccins contre la ragedoit être administré selon le calendrier de vaccination normal. (Niveau de preuve : A, Force de la recommandation : Recommandation forte)

Actuellement, tous les vaccins antirabiques commercialisés en Chine sont des vaccins inactivés. Des études ont confirmé que les vaccins inactivés peuvent être administrés avec d’autres vaccins (qu’il s’agisse de vaccins inactivés ou vivants atténués) à tout moment sans interférer avec les réponses immunitaires ni augmenter de manière significative les risques d’effets indésirables [63-64]. Certains enfants, en particulier les jeunes enfants, sont en cours de vaccination dans le cadre d'un programme de vaccination. Dès qu’une exposition à la rage se produit, la PPE doit être instaurée immédiatement, y compris la vaccination antirabique selon le calendrier normal. D’autres vaccins peuvent également être administrés selon le calendrier normal de vaccination lors de la vaccination contre la rage, mais la vaccination contre la rage est prioritaire.

VI. Principes d'application de l'agent d'immunisation passive contre la rage chez les enfants

Recommandation 9 : Pour les enfants exposés à la rage, si des agents d'immunisation passive contre la rage sont nécessaires, les produits ayant des indications pédiatriques claires sont préférés lorsque les conditions le permettent. (Niveau de preuve : A, Force de la recommandation : Recommandation forte)

Les agents d'immunisation passive contre la rage appartiennent à des anticorps neutralisants du virus de la rage (RVNA) d'origine externe qui peuvent neutraliser les virus localement au niveau des plaies sans passer par la réponse immunitaire de l'organisme, protégeant ainsi l'organisme de l'infection avant que la barrière auto-immune ne soit établie. Les « Spécifications des travaux de prévention et d'élimination de l'exposition à la rage (édition 2023) » de la Chine stipulent que pour une exposition de niveau III, une exposition de niveau II avec un déficit immunitaire sévère ou une exposition de niveau II sur la tête et le visage lorsque l'état de santé de l'animal blessé ne peut être déterminé, les agents d'immunisation passive contre la rage doivent être utilisés le plus tôt possible de manière standardisée [3]. Actuellement, les agents d’immunisation passive contre la rage appliqués cliniquement en Chine comprennent principalement l’immunoglobuline humaine de la rage (HRIG) et l’anticorps monoclonal anti-virus de la rage (RmAb).

Les HRIG sont dérivés du sang humain et sont généralement rares dans les zones endémiques. On estime qu’à l’échelle mondiale, moins de 2 % des patients exposés au niveau III utilisent des HRIG [1]. Depuis la commercialisation du HRIG en 1974, des études sur son innocuité et son efficacité ont été publiées au fil des années, mais il existe peu d'études sur le HRIG chez les enfants. Seul 1 des 3 produits HRIG sur le marché américain a publié des données de sécurité et d'efficacité chez les enfants [65]. Les sections sur les médicaments pédiatriques des instructions des produits HRIG en Chine indiquent généralement « Aucune recherche d'essai ciblée spécifique n'a été menée pour cet article, et il n'existe aucun document de référence systématique et fiable » ou « La sécurité et l'efficacité de ce produit chez les enfants n'ont pas été établies. Veuillez suivre les conseils médicaux lorsqu'il doit être utilisé. »

Le RmAb est un nouveau type d’agent immunisant passif contre la rage développé et produit à l’aide d’une technologie moderne de génie génétique au cours des dernières décennies. On considère qu’il présente des avantages tels qu’une grande pureté, une efficacité protectrice élevée, une sécurité élevée, de faibles effets indésirables et une production durable à grande échelle, avec de bonnes perspectives d’application clinique dans la PPE antirabique [66]. Actuellement, 2 produits RmAb ont été approuvés pour la commercialisation en Chine : Ormutivimab Injection (Xunke®) de North China Pharmaceutical et Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) de Sinomab Biopharmaceutical. En tant que RmAb développé au niveau national, le gène de l'anticorps d'Ormutivimab Injection est dérivé de volontaires sains. Il s’agit d’un anticorps monoclonal entièrement humain préparé à l’aide de la technologie de recombinaison génétique. Comparé aux anticorps monoclonaux murins et aux anticorps monoclonaux chimériques humain/murin ou aux anticorps monoclonaux humanisés produits à l'aide d'une technologie de modification artificielle, il ne contient pas de gènes IgG murins et ne présente aucune hétérogénéité, réduisant ainsi considérablement l'incidence des effets indésirables. Les expériences animales avec Ormutivimab Injection ont vérifié que sa capacité neutralisante peut couvrir toutes les souches de virus de la rue dans la population chinoise [67], et les résultats de ses essais cliniques de phase III ont montré que le taux de séroconversion du groupe Ormutivimab Injection + vaccin aux jours 7, 14 et 42 était supérieur à celui du groupe vaccin HRIG + [68]. Après sa commercialisation, Ormutivimab Injection a également mené un essai clinique pédiatrique de phase III, montrant qu'il, associé au vaccin antirabique, présente une bonne efficacité protectrice et une bonne sécurité chez les populations exposées au virus de la rage de niveau III de moins de 18 ans [69]. En mai 2024, la National Medical Products Administration a approuvé l'expansion de la population applicable d'Ormutivimab Injection aux enfants de 2 ans et plus.

En tant qu’anticorps neutralisant de type IgG 1 anti-virus hautement purifié, le RmAb a été confirmé par des études étrangères comme étant sûr et efficace chez les enfants de moins de 2 ans [70]. Dans l'essai clinique pédiatrique de phase III sur l'Ormutivimab injectable en Chine, 2 enfants de moins de 2 ans ont également été inclus dans le groupe d'essai, sans qu'aucun événement indésirable évident n'ait été signalé ni aucune apparition de rage au cours de la période de suivi. Parallèlement, l'étude clinique pédiatrique de Zemelvibart Mazoreltivimab injectable menée auprès des enfants de 0 à 17 ans a également inclus des enfants de moins de 2 ans, sans qu'aucun événement indésirable évident n'ait été signalé jusqu'à présent. Par conséquent, pour les enfants de moins de 2 ans présentant un risque extrêmement élevé d’exposition à la rage, afin d’obtenir une meilleure protection, le RmAb peut être envisagé sur la base de l’obtention du consentement éclairé de leurs tuteurs.

Recommandation 10 : Pour les enfants exposés à la rage présentant un risque d'exposition élevé (comme une exposition de la tête et du visage), ou une exposition à un site spécial (tels que les doigts, les orteils, le bout du nez, le pavillon de l'oreille et les organes génitaux externes masculins, etc.), ou une mauvaise tolérance à la stimulation de la douleur, ou subissant une vaccination dans le cadre du programme national de vaccination, si des agents d'immunisation passive contre la rage sont nécessaires, un RmAb avec une efficacité protectrice plus élevée, une incidence plus faible d'effets indésirables et un impact moindre sur les autres vaccins est recommandé pour la PPE. (Niveau de preuve : A, Force de la recommandation : Recommandation forte)

Les caractéristiques propres des enfants les conduisent à une exposition à des risques plus élevés, tels qu'une exposition de la tête et du visage ou des expositions multiples sur tout le corps, ainsi qu'à d'éventuels retards dans les visites médicales, à un examen physique peu coopératif et à la gestion des plaies après une blessure, avec un risque plus élevé d'apparition de la rage, ce qui pose certains défis pour une gestion post-exposition standardisée. Les raisons du risque élevé et de la progression rapide de l’exposition de la tête et du visage comprennent :

① La tête et le visage ont des nerfs riches et les virus peuvent plus facilement pénétrer dans les nerfs à partir du tissu musculaire ;

② Proche du système nerveux central, avec un court délai d'entrée rétrograde du virus (la vitesse de diffusion rétrograde du virus est d'environ 5 à 100 mm/j) [2, 71]. Les expositions multiples dans tout le corps sont sujettes à des blessures manquées, et la quantité de virus pénétrant est relativement importante, également sujette à une infection percée.

Les avantages du RmAb incluent un impact moindre sur l’immunité active induite par le vaccin et une efficacité protectrice plus élevée. Par exemple, les données de l'étude d'efficacité et de sécurité d'Ormutivimab Injection dans des populations pédiatriques exposées au niveau III ont montré qu'au jour 7, le taux de séroconversion du groupe Ormutivimab Injection + vaccin était significativement plus élevé que celui du groupe HRIG + vaccin, et aux jours 14 et 42, le taux d'anticorps neutralisants du groupe Ormutivimab Injection + vaccin était significativement plus élevé que celui du groupe HRIG + vaccin [69]. Par conséquent, pour les enfants présentant un risque d’exposition élevé, le RmAb présente des avantages évidents par rapport au HRIG.

Les expositions de sites spéciaux tels que les doigts, les orteils, le bout du nez, le pavillon de l'oreille et les organes génitaux externes masculins ne sont pas rares dans la pratique clinique. Ces sites contiennent relativement moins de tissus mous sous-cutanés et peuvent accueillir moins de volume de liquide, limitant ainsi la dose d'injection d'agents immunisants passifs. Ces sites doivent utiliser la quantité locale maximale acceptable pour éviter des conséquences indésirables telles que le syndrome des loges et la nécrose tissulaire. S’il reste un agent immunisant passif après avoir injecté toutes les plaies, il doit être injecté dans les muscles éloignés du site d’injection du vaccin [3]. L’avantage du RmAb réside dans sa concentration plus élevée en produit. Ormutivimab injectable est de 200 UI/ml (dose recommandée 20 UI/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab injectable est de 6 mg/2 ml (dose recommandée 0,3 mg/kg), tandis que HRIG est de 200 UI/2 ml (dose recommandée 20 UI/kg). Pour les enfants ayant le même poids corporel, l’utilisation de RmAb peut réduire le volume total de liquide d’injection de 50 % par rapport au HRIG, permettant d’obtenir localement davantage d’anticorps neutralisants sur des sites spéciaux, améliorant ainsi la protection tout en réduisant les effets indésirables locaux.

En raison de l'activité spécifique élevée du RmAb, de sa teneur moindre en protéines totales injectées dans le corps humain, de sa viscosité plus faible et de sa pression osmotique proche de la pression osmotique physiologique, l'incidence des effets indésirables de la douleur locale est inférieure à celle des HRIG (68). Les enfants ont généralement une faible tolérance à la stimulation de la douleur. L'utilisation de RmAb avec moins de douleur devrait augmenter l'adhésion des enfants à l'injection d'agent immunisant passif.

Yang Lei et coll. [72] ont analysé l’activité de liaison de HRIG et d’Ormutivimab Injection avec 6 vaccins vivants atténués (vaccins vivants atténués contre la varicelle 1 et 2, vaccin vivant atténué contre l’encéphalite japonaise, vaccin vivant atténué combiné rougeole-oreillons-rubéole, vaccin vivant atténué lyophilisé contre l’hépatite A et vaccin vivant atténué oral pentavalent réassortant contre le rotavirus). Les résultats ont montré que HRIG avait différents degrés de liaison avec les 6 vaccins vivants atténués sélectionnés, tandis qu'Ormutivimab Injection ne s'est lié à aucun des 6 vaccins vivants atténués. Cette étude suggère que HRIG a une liaison non spécifique avec les vaccins vivants atténués, ce qui peut affecter l'effet immunitaire des vaccins vivants atténués, tandis qu'Ormutivimab injectable n'a pratiquement aucune interférence avec d'autres vaccins. Par conséquent, les spécifications actuelles des travaux de prévention et d’élimination de l’exposition à la rage et les instructions HRIG stipulent clairement que les autres vaccins vivants atténués doivent être reportés si nécessaire après l’injection de HRIG, mais RmAb n’a pas besoin d’envisager un report. Par conséquent, pour éviter toute interférence avec les réponses immunitaires à d’autres vaccins, lorsque des enfants bénéficiant d’un programme de vaccination avec des vaccins vivants atténués sont simultanément exposés à la rage, si des agents immunisants passifs sont nécessaires, RmAb est recommandé pour la PPE.

Recommandation 11 : Pour les enfants exposés à la rage présentant un déficit immunitaire sévère, qu'ils aient ou non déjà reçu une vaccination complète contre la rage, en plus de la prise en charge standardisée des plaies et de la vaccination complète contre la rage pour cette exposition, des agents d'immunisation passive contre la rage doivent également être utilisés, le RmAb étant recommandé comme premier choix pour les agents d'immunisation passive. (Niveau de preuve : A, Force de la recommandation : Recommandation forte)

Des étiologies multiples peuvent provoquer une immunodéficience sévère chez les enfants, comme les enfants infectés par le VIH dont le nombre de lymphocytes T CD4+ (CD4) ne répond pas aux normes (moins de 5 ans : taux de CD4 < 25 % ; 5 ans et plus : taux de CD4 < 200 cellules/mm3) [73]. Ces enfants peuvent ne pas répondre suffisamment aux vaccins antirabiques. L'OMS recommande d'utiliser le schéma PEP optimal, comprenant une irrigation très approfondie des plaies, une vaccination complète avec des vaccins de haute qualité et l'application d'agents d'immunisation passive de haute qualité. Si les conditions le permettent, la RVNA peut être détectée au bout de 2 à 4 semaines pour évaluer si des doses de vaccin supplémentaires sont nécessaires [2]. Les recherches actuelles ont montré que le RmAb présente une sécurité élevée, un impact moindre sur l'immunité active et une efficacité protectrice plus forte. Il est donc recommandé comme premier choix dans cette situation pour obtenir une protection optimale.

Recommandation 12 : Si les enfants exposés à la rage présentent de nombreuses plaies et que l'agent d'immunisation passive contre la rage calculé en fonction du poids corporel est insuffisant pour infiltrer et injecter toutes les plaies, il est recommandé de le diluer de manière appropriée avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 % jusqu'à un volume suffisant avant l'injection. (Niveau de preuve : A, Force de la recommandation : Recommandation forte)

Les enfants exposés à la rage, en particulier les jeunes enfants, ont généralement un poids corporel plus léger. Si les plaies sont relativement profondes et larges, ou s'il y a plusieurs plaies sur tout le corps, les documents de position de l'OMS sur le vaccin antirabique et les spécifications actuelles de la Chine en matière de prévention de l'exposition et d'élimination de la rage recommandent tous deux de diluer de manière appropriée les agents d'immunisation passive antirabique avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 % pour garantir que toutes les plaies reçoivent une bonne infiltration [1, 3]. Si des plaies sont manquées sans utiliser d’agents immunisants passifs, il existe un risque d’infection par percée. Actuellement, les recherches sur la concentration minimale à laquelle HRIG et RmAb peuvent être dilués font encore défaut.

VII. Principes de prévention du tétanos en cas d'exposition à la rage chez les enfants

Recommandation 13 : Les enfants exposés à la rage devraient prévenir le tétanos conformément aux exigences des normes nationales. (Niveau de preuve : A, Force de la recommandation : Recommandation forte)

La plupart des blessures causées par l'exposition à la rage sont contaminées par la salive des mammifères et appartiennent à une exposition à haut risque au tétanos, en particulier les plaies perforantes causées par des morsures de chat qui ne sont pas faciles à irriguer et à désinfecter soigneusement, plus susceptibles de conduire au tétanos [74-75]. Une étude a examiné et analysé 151 publications sur le tétanos chez l'adulte publiées en Chine entre le 1er janvier 2000 et le 30 octobre 2022, révélant que le tétanos causé par des blessures animales représentait 4,71 %, se classant au 5e rang parmi les causes de blessures [76]. Par conséquent, les « Spécifications des travaux de prévention et d'élimination de l'exposition à la rage (édition 2023) » ont récemment ajouté du contenu sur la prévention du tétanos, exigeant que les cliniques de prévention et d'élimination de la rage qui doivent effectuer la prévention et l'élimination du tétanos soient équipées de vaccins antitétaniques et de leurs agents d'immunisation passive, et que les médecins cliniques doivent prévenir le tétanos de manière standardisée pour les patients exposés à la rage.

La Chine a commencé à inclure le vaccin DTC dans le programme national de vaccination planifié en 1978. Sauf circonstances extrêmement particulières (telles que l’incapacité de recevoir le vaccin DTC en raison d’une maladie), les enfants chinois ont actuellement des antécédents de vaccination de base contre le tétanos. Par conséquent, selon les « Spécifications de diagnostic et de traitement du tétanos non néonatal (édition 2024) » publiées par la Commission nationale de la santé, les enfants de moins de 11 ans exposés à la rage et ayant des antécédents de vaccination de base contre le tétanos n'ont pas besoin d'envisager la prévention du tétanos. Pour les enfants de plus de 11 ans, si le délai entre la dernière dose de vaccin contenant des composants de l'anatoxine tétanique et cette blessure est ≥ 5 ans mais < 10 ans, les enfants présentant un risque élevé d'exposition au tétanos doivent recevoir cette fois-ci 1 dose de vaccin de rappel ; si le temps écoulé entre la dernière dose de vaccin contenant des composants tétaniques et cette lésion est ≥ 10 ans, tous les enfants doivent recevoir 1 dose de vaccin de rappel ; dans toutes les situations ci-dessus, les agents d’immunisation passive contre le tétanos ne sont pas nécessaires [77]. Pour les enfants de moins de 6 mois qui n’ont pas reçu la vaccination de base contre le tétanos, si une prévention contre le tétanos est nécessaire après évaluation, des agents d’immunisation passive contre le tétanos peuvent être utilisés à titre de prévention temporaire, et il n’est pas recommandé d’administrer le vaccin DTC à l’avance. Injection simultanée devaccin contre la rageet le vaccin contre le tétanos est réalisable. Pour réduire l'incidence des effets indésirables locaux, les deux vaccins peuvent être injectés respectivement dans les muscles deltoïdes gauche et droit ; si, pour une raison quelconque (par exemple en utilisant le calendrier de vaccination 2-1-1 pour la vaccination contre la rage), ils doivent être injectés dans le même muscle deltoïde, les sites de vaccination des deux vaccins doivent être espacés d'au moins 2,5 cm [3].

VIII. Intervention psychologique après une exposition à la rage chez les enfants

Recommandation 14 : Il est recommandé de prêter attention à la santé mentale des enfants exposés à la rage et de mener une intervention psychologique si nécessaire pour prévenir le SSPT. (Niveau de preuve : B, Force de la recommandation : Recommandation forte)

En plus de causer des dommages physiques, l'exposition des enfants à la rage peut également affecter leur santé mentale, mais elle a longtemps été négligée. Une enquête menée aux États-Unis a révélé que la plupart des institutions médicales n'ont pas établi de plans de traitement ou de mesures d'intervention pour les problèmes psychosociaux des enfants mordus par des chiens [78]. Les séquelles psychologiques courantes après la morsure d'enfants par des chiens comprennent le SSPT, la cynophobie, les cauchemars, les symptômes d'anxiété et les comportements d'évitement (79), le SSPT étant le plus courant, en particulier dans les morsures graves ou celles impliquant la tête et le visage. Les symptômes courants comprennent des flashbacks traumatisants, des cauchemars récurrents, une anxiété généralisée et une hypervigilance. S'ils ne sont pas traités, ces symptômes peuvent persister pendant des années, affectant gravement le développement social et émotionnel des enfants [80]. Zhan Zhiqun et coll. [81] ont analysé rétrospectivement 105 patients gravement exposés à la rage traités à la clinique de blessures animales de l'hôpital international de médecine Zhuang affilié à l'université de médecine chinoise du Guangxi de janvier 2020 à décembre 2022, constatant que les enfants de ≤ 14 ans représentaient la proportion la plus élevée (43,8 %). Un an après la blessure, 40 de ces enfants ont été suivis par téléphone et 9 enfants (22,5 %) présentaient des scores UCLA PTSD-RI ≥ 35, suggérant un possible SSPT. Dans les cas de SSPT possible, les animaux blessés étaient principalement des chiens, les sites de blessures étaient principalement la tête et les patients féminins étaient plus nombreux que les hommes. Par conséquent, les experts estiment que la santé mentale des enfants exposés à la rage nécessite une attention particulière, que le SSPT doit être vigilant et que des experts en psychologie de l'enfant doivent être consultés pour les aider à administrer une intervention psychologique le plus tôt possible lorsque cela est nécessaire.

Ce consensus est basé sur les preuves documentaires existantes dans le pays et à l'étranger, parvenant à un consensus d'experts sur la prévention et l'élimination de l'exposition à la rage chez les enfants en Chine. Son contenu pourra être mis à jour à mesure que de nouvelles preuves apparaîtront. Ce consensus ne fournit que des recommandations destinées au personnel médical clinique et n’a pas force obligatoire. En raison des différences entre les environnements médicaux des différentes régions, avant de recourir à ce consensus, il est également nécessaire de combiner les conditions locales réelles et les souhaits personnels.